BPJS Kesehatan Komit Kedepankan Kehati-hatian dalam Pengelolaan Klaim Program JKN

Jakarta (harianSIB.com)
BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitas khususnya dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sesuai dengan amanah perundangan. Hal tersebut diungkapkan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati melalui keterangan tertulis yang diterima wartawan di Medan, Kamis (25/7/2024).

Untuk menjaga pengelolaan klaim dari potensi kecurangan, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, juga telah dibentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) baik di tingkat nasional, provinsi maupun kabupaten/kota. Ekosistem anti fraud dalam Program JKN ini terus dibangun sebagai upaya bersama menciptakan Program JKN yang bebas dari kecurangan.

Tim PK-JKN ini terdiri dari berbagai unsur mulai dari Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), KPK dan BPJS Kesehatan. Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi, kabupaten/kota. Tugas dari Tim PK-JKN adalah mensosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud), mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik, melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan, monitoring dan evaluasi, dan pelaporan.

Baca Juga:

• Pusat Kanker RS Adam Malik Diharapkan Tingkatkan Penyembuhan Melalui Deteksi Dini
• Sampah Berserakan di Lingkungan Kantor OPD Simalungun

"Pada tahun 2023, total biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun. Untuk menjaga agar dana amanat peserta dikelola dengan baik, tentu membutuhkan komitmen semua pihak terutama fasilitas kesehatan untuk dapat mengajukan klaim secara baik dan benar sesuai dengan layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta," kata Lily.

Baca Juga:

• Pemkab Simalungun Segera Terbitkan Perkada Penghapusan BPHTB dan PBG
• Sarmedi Purba: Rumah Sakit di Bawah Bayangan Krisis

Lily menjabarkan bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa layer dalam memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. Pengelolaan tidak berhenti di area verifikasi namun juga di tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-klaim (VPK) dan audit administrasi klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis dilakukan sebagai langkah optimal dalam memastikan pembiayaan telah tepat dibayarkan FKRTL/rumah sakit.

Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL telah mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap yang disertai dengan Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas kesehatan, dokumen ini merupakan pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan.

Selanjutnya BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan. Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verififikasi sudah berjalan.

BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim. Selanjutnya output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi. BPJS Kesehatan akan membayar klaim berstatus layak. "Pada tahun 2023, rata-rata pembayaran klaim tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat daripada ketentuan yang berlaku," jelas Lily.

Dalam kesempatan tersebut, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno mengungkapkan apresiasinya terhadap kinerja dan kolaborasi Tim PK-JKN yang selalu berkomitmen dalam turut serta mengelola dana amanat peserta Program JKN. "Kita terus bersama Kemenkes, KPK, BPKP dan seluruh stakeholder dalam Tim PK-JKN tingkat provinsi, kabupaten/kota untuk menjalankan mandatori dari regulasi yang berlaku untuk menjaga dana publik ini. Kita meyakini bahwa dana ini memberikan kemanfaatan yang besar bagi peserta untuk memperoleh akses layanan kesehatan," ujar Mundiharno.

Selain membangun ekosistem anti kecurangan melalui kolaborasi bersama Tim PK-JKN, BPJS Kesehatan juga bersungguh-sungguh melakukan kegiatan pencegahan dan penanganan kecurangan dengan menerbitkan kebijakan tentang tata kelola pencegahan dan pendeteksian fraud, pengembangan tools investigasi, penguatan kompetensi SDM, serta penguatan sistem informasi.

Sementara, BPJS Kesehatan Sumut belum bisa menyampaikan identitas dua rumah sakit yang di Sumut karena sedang berproses. Seperti diketahui, KPK akan menyelidiki dugaan fraud yang dilakukan tiga rumah sakit terkait klaim ke BPJS Kesehatan. Ketiga rumah sakit itu diduga melakukan fraud yang merugikan Rp34 miliar.

Sebelumnya, tim melakukan pemantauan terhadap klaim 6 rumah sakit selama 2023. Hasilnya ditemukan 3 rumah sakit melakukan manipulasi diagnosis untuk mendongkrak jumlah tagihan kepada BPJS. Sementara, 3 rumah sakit lainnya diduga melakukan phantom billing atau membuat tagihan palsu kepada BPJS.

Dalam modus manipulasi diagnosis, pihak rumah sakit menambah jumlah tetapi atau jenis perawatan pasien sehingga harga tagihan menjadi lebih mahal. Sementara, pada modus phantom billing, pihak rumah sakit merekayasa seolah ada pasien BPJS yang mereka rawat, padahal tidak ada sama sekali.

Pahala mengatakan 3 rumah sakit yang melakukan phantom billing inilah yang akan dibawa ke ranah pidana. Dua rumah sakit diketahui berada di Sumatera Utara, dan 1 rumah sakit berada di Jawa Tengah. Pahala mengatakan dugaan kecurangan ini diduga merugikan BPJS sebesar Rp34 miliar. (*)